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segunda-feira, 26 de junho de 2017

Infecção no Quadril na Mielomeningocele


Menor de 13 anos não deambuladora, portadora de Mielomeningocele,  desenvolveu quadro de Artropatia de Charcot em quadril esquerdo e infecção secundária local. Exposição óssea através de escara trocanterica,



Submetida a ressecção óssea do fêmur proximal e antibiótico terapia venosa por 6 semanas.




Dois anos de evolução, sem recidiva.



segunda-feira, 17 de abril de 2017

Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur: Mesa ortopédica x Mesa radiotransparente


Resumo:



            Objetivo: O objetivo de nosso estudo foi o de avaliar as possíveis diferenças no tempo cirúrgico e na qualidade do posicionamento do parafuso canulado  durante a fixação “in situ” para o tratamento cirurgico dos pacientes portadores de epifisiólise proximal do fêmur, que tenham sido fixados ou sobre a mesa ortopédica convecional  ou  em mesa radiotransparente. Métodos: Foram avaliados um total de 60 procedimentos, realizados em 50 pacientes no serviço de Ortopedia Pediátrica do INTO/HTO Rj no período entre Janeiro de 1997 a Fevereiro de 2005, sendo 29 ( 58 % ) deles tratados sobre mesa ortopédica e 21( 42 % ) sobre mesa radiotransparente. Resultados:         O tempo total médio de sala operatória dos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica foi de 76,5 min ( 30 – 165 min) e sobre  a mesa radiotransparente foi de 49,5 min ( 20 – 155 min).  Conclusões:O tempo total de sala operatória nos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica mostrou-se superior quando comparado àqueles sobre a mesa radiotransparente, porém não se verificou diferença com relação à sua  eficácia no posicionamento do parafuso, em nenhum dos métodos utilizados.

O tratamento cirúrgico é o método de escolha para os pacientes com Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur. Além de assegurar a fusão fisária, o método é simples, permite a mobilização precoce e assim reduz o risco de uma condrólise futura.
            A fixação com parafuso único no tratamento do Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur é praticamente um consenso. Contudo, mediante a disseminação da técnica, as complicações começaram a surgir, dentre as mais comuns a Condrólise, a Necrose Avascular e o Sobredeslizamento pós fixação.
A falha na técnica cirúrgica acaba por resultar em um mal posicionamento do parafuso, podendo levar a um desarranjo da articulação. O posicionamento ideal do parafuso é no centro da epífise, perpendicular à placa fisária e a cerca de 5 mm do osso subcondral com, pelo menos, cinco roscas do parafuso ultrapassando a fise.
Em busca de assegurar o correto posicionamento do parafuso, a maioria dos autores prefere a mesa ortopédica por acreditar que oferece uma imagem biplanar do quadril. Entretanto, ainda que utilizando as imagens em AP, perfil e Lauenstein existe uma zona da cabeça femoral que não se consegue visualizar.
Apesar de pouco descrita na literatura, a técnica de epifisiodese femoral proximal sobre a mesa radiotransparente tem sido preferida por  muitos cirurgiões e mostrou ser mais rápida sem comprometer o posicionamento do parafuso.
 Também em nossos resultados o ato cirúrgico sobre a mesa radiotransparente mostrou-se mais rápido, tanto nos procedimentos realizados unilateralmente como, principalmente, naqueles  realizados bilateralmente. Nesses casos, o tempo de sala operatória dos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica chegou próximo ao dobro do tempo dos procedimentos realizados sobre a mesa radiotransparente. Essa diferença de tempo se reproduziu em todos os graus de escorregamento, porém nos escorregamentos moderados e graves se mostrou ainda maior. Além disso, a diferença de tempo verificada em nosso estudo foi maior quando comparada à obtida no trabalho de Blasier.
Blasier e cols. observaram que apesar do tempo de sala operatória dos pacientes operados sobre a mesa ortopédica se mostrar significativamente maior que o tempo daqueles operados sobre a mesa radiotransparente, não demonstraram ao final do estudo uma correlação entre o grau de escorregamento e o aumento do tempo total de sala operatória. Por outro lado, os pacientes com escorregamento moderado ou grave tiveram sim um tempo de sala operatória superior ao dos pacientes com escorregamento leve, quando operados sobre a mesa ortopédica.
Os pacientes operados em mesa ortopédica, em nosso hospital, foram fixados na posição 1 com maior freqüência em todos os graus de escorregamento, porém, curiosamente, também obtivemos um maior número de fixações de parafusos na posição 3, entretanto sem uma diferença estatistica significativa.
 Conclusão
            A  técnica de epifisiodese femoral proximal sobre mesa radiotransparente é realizada em menor tempo total de sala operatória em todos os graus de escorregamento e, principalmente, nos casos bilaterais tratados em um único procedimento cirúrgico. Entretanto, não conseguímos determinar os benefícios técnicos desse fato quanto a um melhor posicionamento do parafuso canulado na epífise proximal do fêmur.
Autores:

Celso Belfort Rizzi  Junior

Erico Madureira Slama

quarta-feira, 1 de março de 2017

Distrofia Muscular de Duchenne


Definição:

            Doença de herança genetica ligada ao cromossoma X ( 1 para 3500, quase só meninos ), onde existe uma destruição do miócito devido a iinstabilidade da membrana celular. Isso leva a progressiva fraqueza iniciada na infância com perda de função muscular e pulmonar que leva a morte natural pré matura na terceira década.



História Natural:

            Fraqueza notada na infancia com atraso inicio da marcha e dificuldades no equilibrio. Normalmente a marcha independente se inicia aos 2 anos. Fraqueza piora na primeira década de vida. Fraqueza de gluteos leva a marcha com lordose lombar acentuada. A maioria das crianças perdem a habilidade de caminhar na segunda década de vida. Perda de função em membros superiores também é notada nesse período. Função pulmonar diminui assim como, surge uma cardiomiopatia.



Etiologia:

DMD é causada por uma mutação no gem Xp21.2, o qual codifica a proteína da membrana celular muscular. A proteína distrofina é ausente ou se apresenta em baixos níveis. Esta proteina esta presente também no musculo cardíaco e no sistema nervoso central.

    

Clinica:


            Exame físico demonstra fraqueza progressiva dos músculos proximais do ombro e quadril. Sinal de Gower´s é positivo. Todos os caso evoluem, e perdem a habilidade para a marcha e sustentar o tronco e a cabeça.

            Todas as articulações devem ser avaliadas para averiguar a presença de contraturas articulares.

            Os exames laboratoriais demonstram um elevado nível do CPK, 100 vz o valor normal. DNA Leucocitário pode demonstrar  e identificar em 60 a 70% as deleções. A biópsia muscular pode ser necessária, caso o teste sanguíneo naõ seja conclusivo. A ENM normalmente é normal.         




Diagnostico Diferencial



Distrofia de Becker´s, Distrofia Miotonica,  Distrofia Fascio Escapulo Humeral e Atrofia Muscular Espinhal.



Tratamento:

Terapia Medicamentosa

            Existem evidencias que o uso de corticoterapia pode prolongar a fase de deambulação, prevenir e retardar o aparecimento da escoliose e até prolongar a expectativa de vida.

Tratamento Ortopédico

            A fisioterapia tem papel importante na manutenção de força muscular e prolongar o aparecimento de contraturas articulare.

            O uso de órteses podem ajudar a prolongar o tempo de marcha e retardar a progressão da escoliose.

            As contraturas por encurtamento muscular podem ser aboradadas cirurgicamente mas a taxa de recidiva é alta. As cirurgias para a correção de escoliose devem ser realizadas precocemente, quando atingem um angulo de 20 a 30 graus Cobb. A artrodese precoce é indicada para evitar um declinio rápido da função respiratória.


sábado, 4 de fevereiro de 2017

Avaliação da progressão do deslizamento após fixação “in situ” para tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur


O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF), ou epifisiólise do quadril, é uma afecção caracterizada pelo alargamento e enfraquecimento da camada hipertrófica da linha fisária proximal do fêmur que permitirá o escorregamento da metáfise proximal em relação à epífise femoral.

Objetivo:
Avaliar a eventual progressão do EEPF após a fixação in situ com um único parafuso canulado.

Material:
No período de janeiro de 1997 a agosto de 2001 foram tratadas 35 crianças com média de idade, por ocasião da cirurgia, de 12,7 anos, que apresentavam 42 deslizamentos estáveis e do tipo crônico. Entre os pacientes, 71% eram do sexo masculino e 69% apresentavam comprometimento do lado esquerdo. A média do ângulo de Southwick no pré-operatório foi igual a 41º. No grupo em que ocorreu a progressão do deslizamento, os ângulos foram de 39º, 36ºe 53º, respectivamente.

Resultado:
Os prontuários e exames radiográficos na incidência de Lowenstein dos quadris das 35 crianças foram revisados e utilizados como parâmetros nas radiografias realizadas pelos pacientes no período pós-operatório imediato (até 14 dias) e após o fechamento da linha fisária. Foram determinados o ângulo de Southwick, a posição do parafuso em relação ao centro da epífise e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária. Em 76% não ocorreu progressão e em 10 quadris (24%) foi evidenciada acentuação maior do que 10º, quando comparadas as radiografias realizadas após o fechamento da linha fisária com as do pós-operatório imediato. A média registrada do ângulo de Southwick foi igual a 42º no pós-operatório imediato e de 43º após o fechamento da linha fisária. A análise estatística descritiva da eventual progressão do deslizamento em relação à idade, sexo, classificação do grau da doença, lado acometido, posição em que foi colocado o parafuso e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária mostrou que, quanto menor for o número de roscas do parafuso que irão ultrapassála, maior será a probabilidade de ocorrer a progressão. Da mesma forma, a correlação de Pearson também mostrou que a única variável de ocorrência ou não da progressão foi o número de roscas do parafuso que ultrapassou a linha fisária, permitindo afirmar com dados estatísticos a existência dessa variável.

Conclusões: O número de roscas que ultrapassam a linha fisária tem importância em relação ao grau de deslizamento secundário pós-fixação dos descolamentos epifisários proximais do fêmur. O estudo sugere que pelo menos cinco roscas do parafuso, ultrapassando a linha fisária, são necessários para evitar deslizamentos secundários.

RODRIGO ARAUJO GÓES DOS SANTOS, RENATO HENRIQUES TAVARES,
CELSO BELFORT RIZZI JUNIOR, GERALDO ROCHA MOTTA FILHO
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 9 – Setembro, 2005

segunda-feira, 30 de janeiro de 2017

Osteotomia triplanar no tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur


RESUMO

Objetivo

Avaliar clínica e radiograficamente os resultados da osteotomia triplanar intertrocantérica no tratamento dos pacientes com escorregamento epifisário proximal do fêmur crônico. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 25 quadris, de 23 pacientes submetidos à osteotomia triplanar intertrocantérica no período de 1987 a 2003, que apresentavam escorregamento epifisário proximal do fêmur crônico (EEPF). Dezesseis pacientes eram do sexo masculino e sete do feminino,com média de idade de 14 anos e um mês, que tiveram seguimento clínico e radiológico médio de nove anos e três meses. A cirurgia foi realizada em pacientes com escorregamento moderado ou grave segundo a escala de Southwick (média de 57o).

Resultados

A classificação clínica e radiológica de Southwick foi utilizada na avaliação dos resultados e obtiveram-se 84% de resultados excelentes e bons nos critérios clínicos dor e função e 72% de resultados excelentes e bons no critério radiológico, com avaliação final de 76% de resultados excelentes e bons. Dos quatro resultados ruins verificados, dois apresentaram condrólise e dois evoluíram com degeneração articular. Não foi observado qualquer caso de necrose avascular.

Conclusão

A osteotomia tridimensional intertrocantérica é boa opção de tratamento para os casos de EEPF com deslizamento maior de 30o, com resultados clínicos e radiográficos bons e excelentes em 76% dos pacientes.

autores - LEANDRO ALBUQUERQUE LEMGRUBER KROPF, CELSO BELFORT TIZZI JÚNIOR, BRUNO TAVARES RABELLO, FERNANDO PINA CABRAL, JORGE PENEDO, EMÍLIO FREITAS, MARCO BERNARDO CURY FERNANDES, EDUARDO REGADO RINALDI





sexta-feira, 13 de janeiro de 2017

Osteoma Osteóide - Tumor benigno

O osteoma osteoide é a terceira neoplasia óssea benigna mais comum, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens do sexo masculino(1). Na maioria das vezes, os pacientes referem dor de característica inflamatória, que piora à noite e é aliviada com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.




O osteoma osteoide é classicamente caracterizado na radiografia convencional ou na tomografia computadorizada por uma área lítica com limites bem definidos representando o nidus central vascularizado, circundado por esclerose e espessamento cortical(2–4). A tomografia computadorizada é um excelente método de imagem para a identificação do nidus central do tumor, podendo também ser utilizada para o tratamento, guiando a remoção percutânea do nidus, como demonstrado no artigo desenvolvido por Petrilli et al.(5), publicado neste número da Radiologia Brasileira.

Os autores avaliaram a ressecção percutânea do nidus guiada por tomografia computadorizada em 18 casos de osteoma osteoide e demonstraram que esta é uma alternativa segura e eficaz para a ressecção cirúrgica da lesão, reduzindo o tempo de internação hospitalar e a dor no pósoperatório.

Vale a pena ressaltar que em alguns casos o nidus do osteoma osteoide não é bem individualizado por métodos convencionais, como a radiografia e a tomografia computadorizada, dificultando o diagnóstico(6–8). Nestes casos, a ressonância magnética, que vem sendo discutida em recentes estudos na literatura nacional(9–12), pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial, especialmente as sequências em fase e fora de fase e o estudo perfusional da lesão.

Como a maioria dos tumores tende a substituir os componentes de gordura e de medula hematopoiética, o nidus do osteoma osteoide pode apresentar persistência da intensidade do sinal nas sequências fora de fase quando comparadas com as imagens em fase(13). Por outro lado, a redução da intensidade do sinal nas sequências fora de fase em comparação com as imagens em fase indicaria a presença de gordura e água na medula óssea, tornando menos provável a presença de uma neoplasia(13).

O estudo perfusional do tumor também tem auxiliado bastante na identificação do nidus do osteoma osteoide e no diagnóstico dotumor. A maioria dos osteomas osteoides apresenta realce intenso e precoce pelo gadolínio, com curva de captação tipo wash-out (tipo IV), resultado da hipervascularização do nidus(9,10).

Concluindo, alguns métodos de imagem podem ser utilizados na avaliação do osteoma osteoide. A tomografia computadorizada tem papel fundamental na identificação do nidus da lesão e na remoção percutânea do nidus, como demonstrado didaticamente por Petrilli et al.(5). Em alguns casos em que o nidus da lesão não é bem identificado, tornando o diagnóstico diferencial mais complicado, a ressonância magnética pode ser utilizada como ferramenta útil, especialmente o estudo perfusional e as sequências em fase e fora de fase.



REFERÊNCIAS
1. Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations. Skeletal Radiol. 1993;22:485–500. 2. Woods ER, Martel W, Mandell SH, et al. Reactive soft-tissue mass associated with osteoid osteoma: correlation of MR imaging features with pathologic findings. Radiology. 1993;186:221–5. 3. Goldman AB, Schneider R, Pavlov H. Osteoid osteomas of the femoral neck: report of four cases evaluated with isotopic bone scanning, CT, and MR imaging. Radiology. 1993;186:227–32. 4. Assoun J, Richardi G, Railhac JJ, et al. Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology. 1994;191:217–23. 5. Petrilli M, Senerchia AA, Petrilli AS, et al. Computed tomography-guided percutaneous trephine removal of the nidus in osteoide osteoma patients: experience of a single center in Brazil. Radiol Bras. 2015;48:211–5. 6. Biebuyck JC, Katz LD, McCauley T. Soft tissue edema in osteoid osteoma. Skeletal Radiol. 1993;22:37–41. 7. Ehara S, Rosenthal DI, Aoki J, et al. Peritumoral edema in osteoid osteoma on magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1999;28:265–70. 8. Costa FM, Canella C, Gasparetto E. Advanced magnetic resonance imaging techniques in the evaluation of musculoskeletal tumors. Radiol Clin North Am. 2011;49:1325–58. 9. Nakamura SA, Lorenzato MM, Engel EE, et al. Incidental enchondromas at knee magnetic resonance imaging: intraobserver and interobserver agreement and prevalence of imaging findings. Radiol Bras. 2013;46:129–33. 10. Souza CG, Gasparetto EL, Marchiori E, et al. Pyogenic and tuberculous discitis: magnetic resonance imaging findings for differential diagnosis. Radiol Bras. 2013;46:173–7. 11. Machado BB, Lima CMAO, Junqueira FP, et al. Magnetic resonance imaging in intersection syndrome of the forearm: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46: 117–21. 12. Terazaki CRT, Trippia CR, Trippia CH, et al. Synovial chondromatosis of the shoulder: imaging findings. Radiol Bras. 2014;47:38–42. 13. Zajick DC Jr, Morrison WB, Schweitzer ME, et al. Benign and malignant processes: normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow. Radiology. 2005;237:590–6.

quarta-feira, 28 de dezembro de 2016

Fatores de não utilização da ortese em crianças com Pé Torto

Factors predicting brace noncompliance among idiopathic clubfoot patiens treated with the Ponseti method.

Journal of Taibah University Medical Sciences




O método de Ponseti é hoje o mais popular método de tratamento de pé torto congênito. O uso da órtese após a correção inicial é fundamental para evitar uma recidiva. Inicialmente deve ser utilizada por 23 hs dia nos primeiros 3 meses seguido de uso noturno por 3 a 4 anos. Isso requer um significante cuidado familiar.

Vários autores sugerem que baixo nível socio econômico poderia estar relacionado a não utilização correta da órtese, dentre ele Dobbs. Entretanto isso não foi conclusivo nesse estudo. Outro fator poderia ser o numero de filhos na família, mas durante o estudo isso também não se mostrou significante.

Um fator interessante é o choro, entre todas as crianças que não aderiram ao uso da órtese,  o percentual de abandono chega a 25%. Por isso os autores acreditam que o ensinamento apropriado do uso da órtese e seu manejo seja fundamental. Além disso a correção completa do pé e o entendimento completo da família são fundamentais para a manutenção correto do uso da órtese.

Nos casos unilaterais a estatística  demonstra uma maior incidência de recidivas pelo não uso  correto da órtese. São quase o dobro de  numero casos quando comparados aos bilaterais. Apesar  de não haver uma explicação clara, o pé não afetado tem um papel fundamental na retirada da órtese durante o período de uso.

A dificuldade para apenas um dos pais em vestir a órtese é outro fator fundamental para a permanência do uso da órtese. Durante a revisão clinica foi percebida que 66% dos que não mantiveram o uso da órtese tinham  a colocação isolada  da órtese  por apenas um dos pais.

Alguns autores acreditam que o uso de órteses dinâmicas ( tipo Dobbs ) favorecem e aumentam a persistência do uso dessas órteses quando comparadas a de Dennis Brown , entretanto isso não é compartilhado por outros. Além disso, não há uma evidência cientifica neste aspecto.
O que se sabe é que as órteses unilaterais tem uma maior chance de recidiva quando comparadas as órteses em dupla abdução.












quinta-feira, 15 de dezembro de 2016

Pectus carinatum

A incidência desta deformidade varia de 0,6 a 0,97:1000, e é mais freqüente em homens. Na maioria das séries publicadas, há nítida predominância do PE sobre o PC, variando de 3:1 a 13:1.
A deformidade é, na maioria das vezes, de crescimento progressivo, e pode ou não ser acompanhada de sintomas cardio-respiratórios. São relatadas palpitações, dispnéia, e sibilos, que se acentuam com o exercício, e desaparecem com a cirurgia, na ausência de doença associada.Estes pacientes evitam piscinas, praias, bem como atividades que exponham o tórax e, mesmo quando o tórax está coberto, curvam o tórax para diante, com os ombros caídos, para minimizar a visualização do defeito estético. As doenças associadas mais comumente encontradas, e responsáveis por sintomas brônquicos e pulmonares, são a asma e a bronquite crônica, que ocorrem em 16,4% dos pacientes. A cifose está presente, em maior ou menor grau, em quase todos os pacientes.

Classificação
A) Pectus Carinatum inferior
Também conhecido como Chicken Breast, Pigeon Breast ou Peito de Pombo, é a deformidade clássica, constituída pela proeminência do esterno, principalmente na sua porção média e inferior,  acompanhada, quase sempre, de depressão costal bilateral inferior, causada pelo encurvamento para baixo das cartilagens costais e das extremidades das costelas .
A radiografia do tórax em perfil mostra protusão anterior do esterno e da sincondrose manúbrio-gladiolar, bem como a divisão evidente do esterno em manúbrio, corpo ou gladíolo, e apêndice xifóide. Dependendo da idade, observam-se os núcleos de ossificação esternais. Esta deformidade pode estar presente ao nascimento, de forma discreta, e em pequeno número de pacientes, tornando-se mais visível na puberdade, quando se acentua o seu crescimento. O PC é subdividido em PC simétrico, ou clássico, e PC assimétrico, ou PC lateral . Nos casos de PC lateral a tomografia computadorizada do tórax evidencia a obliqüidade do esterno em relação ao eixo do corpo, importante no planejamento cirúrgico.
B) Pectus Carinatum superior
Também conhecido por Pouter Pigeon, protusão condro-manubrial com depressão condro-gladiolar ou Síndrome de Currarino-Silverman. É constituído de protusão superior do manúbrio e proximal do corpo ou gladíolo e pseudo-depressão inferior. Há protusão associada da segunda à quinta cartilagem costal, bilateralmente. O PC superior tem sido confundido com o PE, por cirurgiões inexperientes. O PC superior é subdividido em: PC superior sem depressão mesoesternal e PC superior com depressão mesoesternal.(20) Para alguns, quando com pseudo-depressão, seria forma mixta de PE/PC, afirmação não compartilhada por outros autores.

Tratamento conservador
No Brasil, é usado, desde 1979 o compressor dinâmico do tórax (CDT), que faz compressão seletiva sobre o esterno, utilizando como contrapressão a coluna vertebral. A associação de CDT a exercícios físicos controlados é denominada de remodelagem da parede torácica. O CDT é uma órtese simples e leve, feita de hastes de alumínio, almofadas de plástico e espuma e parafusos de metal, que permitem uma compressão gradual exclusivamente sobre as áreas protusas da parede torácica anterior. O paciente deve colocar o CDT, após orientação adequada do médico, apoiando a parte posterior da órtese e do tórax à uma parede, e apertar os parafusos, até que fique firme no corpo.
As faixas e cintos fazem compressão sobre toda a caixa torácica, com prejuízos óbvios para a ventilação. O CDT exerce pressão seletiva sobre a área determinada, exercendo pouca influência sobre a respiração. O principal inconveniente da sua utilização é a necessidade do uso diário e prolongado. O paciente deve usar o aparelho durante todo o dia, só o retirando para banho e, eventualmente, no exercício físico e na fisioterapia, nos primeiros seis meses, sendo que o tratamento completo pode chegar a dois anos. A indicação do tratamento ortopédico depende da flexibilidade da parede torácica anterior, do tipo de deformidade, e da idade do paciente.
A sua melhor indicação é na adolescência, quando a deformidade é flexível e redutível. Os índices de resultados excelentes e bons, dos pacientes que completaram o tratamento, foram de 68 e 24% para PC inferior, de 47 e 39% no PC lateral, e de 9 e 21% no PC superior. Os familiares devem ser avisados e orientados quanto aos maus resultados no PC superior.

Tratamento cirúrgico
Indicação
Os pais e os pacientes, equivocadamente, têm sido avisados que a esternocondroplastia para correção do PC não produz benefícios, e tem muitas complicações.  Sem dúvidas, o benefício será estético, com melhora da auto-estima, da auto-confiança, do comportamento, da prática dos esportes e do convívio social próprio para a idade.  O índice de complicações é baixo. A dor tem sido prevenida com analgesia peridural por quarenta e oito horas, por cateter instalado no ato cirúrgico.
A maioria dos autores indica a cirurgia, desde que a deformidade seja evidente ou acentuada. Trata-se de uma cirurgia estética e, como tal, deve-se exaustivamente informar os pais sobre os resultados e presença de cicatriz na face anterior do tórax que, nas mulheres, é praticamente imperceptível, em virtude de a incisão ser efetuada no sulco inframamário. De modo geral, alguns autores preferem operar após os dez anos de idade mas, em casos de deformidade acentuada, nos pacientes alterados psicologicamente pela presença da deformidade com crescimento marcante, a correção pode ser feita abaixo dos 10 anos.Embora outros autores tenham utilizado técnica que denominam menos invasiva, abaixo dos 10 anos, em 87% seus pacientes,
as crianças que não estejam com sintomas de ordem psicológica acentuados, devido à deformidade, devem ser deixadas livres para brincar, e estimuladas para a prática de esportes, em especial a natação. Os pais são orientados a não dar demasiada atenção ao defeito, tentando minimizar a sua percepção e importância pela criança, até que idade mais apropriada para a sua correção seja atingida.


segunda-feira, 5 de dezembro de 2016

Down - Instabilidade Atlanto Axial

1- O que é Instabilidade Atlanto Axial (IAA)
Aumento da flexibilidade entre a primeira e a segunda vertebra cervical. A maioria dos pacientes com Sind de Down apresentam o quo se se chama de Frouxidão Ligamentar o que afeta todas as articulações.
O maior risco na IAA é o dano secundário a medula espinhal pós traumático.

2- Que frequência é encontrada a IAA
A busca deve ser feita através do exame clinico e RX. Os exames radiológicos da cabeça e coluna cervical devem ser feitos em três posições - lateral em neutro, flexão e extensão.
Avalia-se então a distancia entre o odontóide e o corpo de C1. Espaço maior que 5 mm pode ser considerado sugestivo de instabilidade.

3- Qual a frequência de ocorrência de IAA
85 % dos pacientes não tem evidencia de IAA, 13 a 14 % tem sinais radiológicos mas sem sinais clínicos. Apenas 1% necessitam de tratamento, os que tem sinais e sintomas.
São esses - Torcicolo, fraqueza, alterações padrão de marcha, perda da continência urinária, alteração da sensibilidade nas mãos e pés.

4- O que deve ser feito
Exames devem ser feitos em idade pré escolar, mas não muito cedo pois antes dos 3 anos o diagnóstico pode não ser preciso.
Nos pacientes com IAA, mas sem sinais clínicos, afastamento de atividades de contato, tipo futebol, saltos de trampolim, natação tipo borboleta...
Naquele grupo sintomático o tratamento é cirúrgico, devendo ser realizado por cirurgião ortopédico experiente na patologia e ou neurocirurgião.





sábado, 15 de outubro de 2016

Maus-tratos infantis. Revisão da literatura

Rev. bras. ortop. vol.48 no.1 São Paulo Feb. 2013

Autores - Bernardo Barcellos Terra     , Eduardo Antônio de Figueiredo     , Morena Pretti Espindula de Oliveira Lima Terra     , Carlos Vicente Andreoli     , Benno Ejnisman    

Introdução
Uma maior conscientização dos maus tratos infantis tem contribuído para um melhor entendimento desse complexo problema. Estima-se que a incidência anual de maus-tratos seja de 15 a 40 casos por 1.000 crianças, que aproximadamente um milhão de crianças são vítimas a cada ano e que mais de 1.200 são mortas em decorrência dos maus-tratos.1

  

Apesar da gravidade, temos uma alta prevalência do problema. Kemp et al.,2,3 numa revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas, resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos.
No Brasil, não temos dados estabelecidos sobre a incidência, mas segundo Ruaro et al.4 estudos recentes mostram que a cada 1.000 crianças 10 são vítimas de maus-tratos e que dessas 2% a 3% morrem, com uma incidência de mortalidade similar à da leucemia. A literatura é escassa quando se trata de maus-tratos em recém-nascidos e há poucos estudos em crianças menores de um 1 ano de idade.
As fraturas são a segunda forma mais comum de apresentação dessa condição e muitas vezes é o ortopedista o primeiro médico a avaliar essas crianças.5 O objetivo do trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o tema e relatar um caso raro, nunca antes relatado na literatura, de um recém- nascido com 27 dias de vida vítima de maus-tratos, com fratura femural subtrocantérica bilateral e fratura umeral unilateral, e fazer um revisão da literatura sobre o tema.

Discussão
Em 1946, Caffey6,7 descreveu a associação de hematomas subdurais com fraturas de ossos longos em lactentes. Num futuro relato, confirmou que esse processo era devido a maus-tratos físicos. Em 1961 a Academia Americana de Pediatria estabeleceu a expressão battered child, cuja definição seria qualquer criança que sofra lesão não acidental como resultante de atitudes ou omissões por parte de seus pais ou responsáveis.8 Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12 anos incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos.9
Maus-tratos em crianças podem ser definidos como toda ação ou omissão, por parte do adulto cuidador ou adolescente de mais idade, que possa resultar em dano ao desenvolvimento físico, emocional, intelectual, moral ou social da criança ou adolescente. Podem ser classificados em quatro tipos: físicos, emocionais (psicológicos), sexuais e de negligência (omissão ou abandono).10 Em 2001 o Ministério da Saúde do Brasil determinou a notificação compulsória, por parte de todos os profissionais da saúde, de qualquer forma de violência contra crianças e adolescentes, sendo que sua omissão submete o profissional de saúde a uma multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.9 Cabe ressaltar que nesses casos não há que se falar em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da profissão, trata-se de comunicação exigida por lei.4
As fraturas são a segunda forma de apresentação depois das lesões de pele e aproximadamente um terço dessas apresentações será visto pelo ortopedista no atendimento inicial.11 O padrão de lesões não acidentais são principalmente lesões metafisárias, múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação, fraturas dos arcos costais posteriores e fraturas de ossos longos em crianças menores de 2 anos.12 As fraturas dos ossos longos em crianças de pouca idade podem representar uma das principais evidências de maus-tratos físicos,13 sendo que a fratura do fêmur está associada à Síndrome de Maus-Tratos (SMT) em 60% dos casos que acometem crianças menores de 3 anos11 e em até 85% em crianças com menos de 1 ano.14,15 Bergamaschi et al.16 estudaram 35 casos de crianças menores de 3 anos que sofreram fratura diafisária de fêmur. Em 50% das crianças reavaliadas havia indícios de maus-tratos físicos e negligência como desencadeante da fratura de fêmur. Anderson relatou um índice de 79% e 83% de suspeita de SMT em crianças com menos de 2 anos e menos de 13 meses, respectivamente, quando há fratura de fêmur.17 No presente caso, o menor tinha 27 dias de vida quando foi admitido no hospital, o que nos levou a ter um alto grau de suspeição e a uma certeza diagnóstica próximo de 100%.
Os sinais sugestivos de abuso infantil incluem a presença de múltiplas lesões agudas (equimose, hematoma, escoriações, mordidas, queimaduras e edemas de partes moles), história prévia de abuso, hematoma subdural, alteração comportamental, presença de múltiplas fraturas (principalmente fêmur, tíbia e úmero) e/ou fraturas em vários estágios de cicatrização; entretanto, fraturas isoladas ocorrem frequentemente.18 No caso relatado, o recém-nascido apresentava múltiplas fraturas, porém todas na fase aguda e sem lesões de pele ou hematomas subdurais.
Segundo Pfeiffer, uma história clínica ou exame físico demonstrando sinais de lesões frequentes ditas acidentais e um inexplicável atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento médico são sinais sugestivos gerais de maus-tratos físicos.19 No nosso caso, a mãe só procurou atendimento médico em decorrência do quadro de insuficiência respiratória e febre que a criança apresentava, o que nos leva a crer que o trauma tenha ocorrido alguns dias antes do momento da admissão hospitalar.
Dalton et al.11 mostraram que o ortopedista é o principal investigador (em número absoluto) de maus-tratos físicos em crianças com fratura de fêmur, seguido pelo pediatra. No presente caso, o recém-nascido foi atendido inicialmente pelo pediatra em decorrência do quadro respiratório e em um segundo momento pelo ortopedista, que diagnosticou as fraturas que levaram à suspeita de maus-tratos.
Pandya et al.5,10 estudaram 1.485 crianças vitimas de maus-tratos ou traumas acidentais. Chegaram à conclusão de que pacientes abaixo de 18 meses que apresentavam fratura de costela, tíbia, úmero ou fêmur eram mais propensos a ter sofrido maus-tratos, enquanto os acima de 18 meses com fraturas de ossos longos (fêmur e úmero) tinham mais probabilidade de terem sofrido traumas acidentais. Lane et al.20relataram que crianças negras tiveram maiores taxas de lesões não acidentais do que crianças brancas da mesma faixa etária, mas relatou também que aquelas crianças foram mais propensas a ser avaliadas e registradas por suspeita de maus-tratos, mostrando que diferenças étnicas existem na avaliação e comunicação das fraturas pediátricas por abuso de crianças.20 No caso apresentado, a mãe e o recém-nascido não eram negros.
Kemp et al.,21 em uma revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos. Relataram também que fratura de costela era a mais provável de ser resultante de abuso de crianças (0,71, com IC de 95% entre 0,42 e 0,91), assim como a probabilidade da fratura de úmero ser em decorrência de maus-tratos foi de 0,54 (0,20 a 0,88). A de fêmur foi de 0,43 (0,32 a 0,54). Chegaram à conclusão de que durante a avaliação de fraturas individuais, o local, o tipo de fratura e o estágio de desenvolvimento da criança podem ajudar no diagnóstico de maus tratos.
Gholve et al.,22 em seu trabalho, relataram um raro caso de fratura do colo do fêmur em uma menina de 3 anos e que essas fraturas representam 46% das fraturas de fêmur proximal, mas que essas fraturas representam apenas 1% das fraturas em crianças. Jones et al.12 relataram dois casos de lesão fisária do fêmur proximal em crianças vítimas de maus- tratos e alertaram para se pensar na possibilidade de essas lesões serem consequência de maus-tratos, apesar da dificuldade do diagnóstico, haja vista que o centro de ossificação da cabeça femural aparece com quatro meses. Portanto, esse tipo de fratura nessa faixa etária deve nos alertar para uma lesão não acidental, como no caso em questão.
O médico, no diagnóstico da síndrome da criança espancada, deve ser cauteloso e fazer o diagnóstico diferencial principalmente com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica.3,18,23-25 No caso em questão, foram excluídas todas as possibilidades acima citadas.
Prasad et al.26 demonstraram que crianças vítimas de abuso apresentavam uma pior função cognitiva e um déficit para habilidades motoras, de expressão e de recepção de linguagem durante seu crescimento. Profissionais da saúde têm, portanto, um compromisso social com a detecção e devem notificar casos suspeitos de SMT e estar preparados para identificá-los. O caso apresentado tem apenas 18 meses de evolução, porém aparentemente não apresenta nenhum déficit do desenvolvimento.
A psicose puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto, ocorre na frequência de um ou dois partos para cada 1.000 e acomete mais mães primíparas e solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor.27 No presente caso, a mãe se encontrava no período de ocorrência da psicose puerperal, além de ser o primeiro filho e o pai não estar presente. A mãe foi encaminhada ao departamento de psiquiatria do hospital para investigação e possível tratamento.
Sabemos que aproximadamente 50% das crianças vítimas de abuso físico que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, dessas, 20% acabam evoluindo para a morte. Portanto, deve-se ter um alto grau de suspeição no atendimento a crianças com fraturas ou lesões de pele pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, como o relato do caso em questão, uma vez que não existe uma fratura patognomônica de maus-tratos em crianças.20 O médico, diante de uma suspeita de maus-tratos, deve imediatamente comunicar a um destes três órgãos: Conselho Tutelar, delegacia de polícia ou Ministério Público. Todas essas instituições têm a incumbência de zelar pela defesa dos direitos da população infanto-juvenil.


Conclusão
Deve-se sempre pensar na ocorrência de maus-tratos como diagnóstico diferencial em crianças que apresentam fraturas pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, principalmente fraturas do fêmur em crianças não deambuladoras. O presente artigo relatou uma apresentação rara dessa condição, que em torno de 30% dos casos apresenta-se para o ortopedista no atendimento inicial e que deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar em decorrência do alto risco de reincidência e possível morte dessas crianças.