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quarta-feira, 28 de dezembro de 2016

Fatores de não utilização da ortese em crianças com Pé Torto

Factors predicting brace noncompliance among idiopathic clubfoot patiens treated with the Ponseti method.

Journal of Taibah University Medical Sciences




O método de Ponseti é hoje o mais popular método de tratamento de pé torto congênito. O uso da órtese após a correção inicial é fundamental para evitar uma recidiva. Inicialmente deve ser utilizada por 23 hs dia nos primeiros 3 meses seguido de uso noturno por 3 a 4 anos. Isso requer um significante cuidado familiar.

Vários autores sugerem que baixo nível socio econômico poderia estar relacionado a não utilização correta da órtese, dentre ele Dobbs. Entretanto isso não foi conclusivo nesse estudo. Outro fator poderia ser o numero de filhos na família, mas durante o estudo isso também não se mostrou significante.

Um fator interessante é o choro, entre todas as crianças que não aderiram ao uso da órtese,  o percentual de abandono chega a 25%. Por isso os autores acreditam que o ensinamento apropriado do uso da órtese e seu manejo seja fundamental. Além disso a correção completa do pé e o entendimento completo da família são fundamentais para a manutenção correto do uso da órtese.

Nos casos unilaterais a estatística  demonstra uma maior incidência de recidivas pelo não uso  correto da órtese. São quase o dobro de  numero casos quando comparados aos bilaterais. Apesar  de não haver uma explicação clara, o pé não afetado tem um papel fundamental na retirada da órtese durante o período de uso.

A dificuldade para apenas um dos pais em vestir a órtese é outro fator fundamental para a permanência do uso da órtese. Durante a revisão clinica foi percebida que 66% dos que não mantiveram o uso da órtese tinham  a colocação isolada  da órtese  por apenas um dos pais.

Alguns autores acreditam que o uso de órteses dinâmicas ( tipo Dobbs ) favorecem e aumentam a persistência do uso dessas órteses quando comparadas a de Dennis Brown , entretanto isso não é compartilhado por outros. Além disso, não há uma evidência cientifica neste aspecto.
O que se sabe é que as órteses unilaterais tem uma maior chance de recidiva quando comparadas as órteses em dupla abdução.












quinta-feira, 15 de dezembro de 2016

Pectus carinatum

A incidência desta deformidade varia de 0,6 a 0,97:1000, e é mais freqüente em homens. Na maioria das séries publicadas, há nítida predominância do PE sobre o PC, variando de 3:1 a 13:1.
A deformidade é, na maioria das vezes, de crescimento progressivo, e pode ou não ser acompanhada de sintomas cardio-respiratórios. São relatadas palpitações, dispnéia, e sibilos, que se acentuam com o exercício, e desaparecem com a cirurgia, na ausência de doença associada.Estes pacientes evitam piscinas, praias, bem como atividades que exponham o tórax e, mesmo quando o tórax está coberto, curvam o tórax para diante, com os ombros caídos, para minimizar a visualização do defeito estético. As doenças associadas mais comumente encontradas, e responsáveis por sintomas brônquicos e pulmonares, são a asma e a bronquite crônica, que ocorrem em 16,4% dos pacientes. A cifose está presente, em maior ou menor grau, em quase todos os pacientes.

Classificação
A) Pectus Carinatum inferior
Também conhecido como Chicken Breast, Pigeon Breast ou Peito de Pombo, é a deformidade clássica, constituída pela proeminência do esterno, principalmente na sua porção média e inferior,  acompanhada, quase sempre, de depressão costal bilateral inferior, causada pelo encurvamento para baixo das cartilagens costais e das extremidades das costelas .
A radiografia do tórax em perfil mostra protusão anterior do esterno e da sincondrose manúbrio-gladiolar, bem como a divisão evidente do esterno em manúbrio, corpo ou gladíolo, e apêndice xifóide. Dependendo da idade, observam-se os núcleos de ossificação esternais. Esta deformidade pode estar presente ao nascimento, de forma discreta, e em pequeno número de pacientes, tornando-se mais visível na puberdade, quando se acentua o seu crescimento. O PC é subdividido em PC simétrico, ou clássico, e PC assimétrico, ou PC lateral . Nos casos de PC lateral a tomografia computadorizada do tórax evidencia a obliqüidade do esterno em relação ao eixo do corpo, importante no planejamento cirúrgico.
B) Pectus Carinatum superior
Também conhecido por Pouter Pigeon, protusão condro-manubrial com depressão condro-gladiolar ou Síndrome de Currarino-Silverman. É constituído de protusão superior do manúbrio e proximal do corpo ou gladíolo e pseudo-depressão inferior. Há protusão associada da segunda à quinta cartilagem costal, bilateralmente. O PC superior tem sido confundido com o PE, por cirurgiões inexperientes. O PC superior é subdividido em: PC superior sem depressão mesoesternal e PC superior com depressão mesoesternal.(20) Para alguns, quando com pseudo-depressão, seria forma mixta de PE/PC, afirmação não compartilhada por outros autores.

Tratamento conservador
No Brasil, é usado, desde 1979 o compressor dinâmico do tórax (CDT), que faz compressão seletiva sobre o esterno, utilizando como contrapressão a coluna vertebral. A associação de CDT a exercícios físicos controlados é denominada de remodelagem da parede torácica. O CDT é uma órtese simples e leve, feita de hastes de alumínio, almofadas de plástico e espuma e parafusos de metal, que permitem uma compressão gradual exclusivamente sobre as áreas protusas da parede torácica anterior. O paciente deve colocar o CDT, após orientação adequada do médico, apoiando a parte posterior da órtese e do tórax à uma parede, e apertar os parafusos, até que fique firme no corpo.
As faixas e cintos fazem compressão sobre toda a caixa torácica, com prejuízos óbvios para a ventilação. O CDT exerce pressão seletiva sobre a área determinada, exercendo pouca influência sobre a respiração. O principal inconveniente da sua utilização é a necessidade do uso diário e prolongado. O paciente deve usar o aparelho durante todo o dia, só o retirando para banho e, eventualmente, no exercício físico e na fisioterapia, nos primeiros seis meses, sendo que o tratamento completo pode chegar a dois anos. A indicação do tratamento ortopédico depende da flexibilidade da parede torácica anterior, do tipo de deformidade, e da idade do paciente.
A sua melhor indicação é na adolescência, quando a deformidade é flexível e redutível. Os índices de resultados excelentes e bons, dos pacientes que completaram o tratamento, foram de 68 e 24% para PC inferior, de 47 e 39% no PC lateral, e de 9 e 21% no PC superior. Os familiares devem ser avisados e orientados quanto aos maus resultados no PC superior.

Tratamento cirúrgico
Indicação
Os pais e os pacientes, equivocadamente, têm sido avisados que a esternocondroplastia para correção do PC não produz benefícios, e tem muitas complicações.  Sem dúvidas, o benefício será estético, com melhora da auto-estima, da auto-confiança, do comportamento, da prática dos esportes e do convívio social próprio para a idade.  O índice de complicações é baixo. A dor tem sido prevenida com analgesia peridural por quarenta e oito horas, por cateter instalado no ato cirúrgico.
A maioria dos autores indica a cirurgia, desde que a deformidade seja evidente ou acentuada. Trata-se de uma cirurgia estética e, como tal, deve-se exaustivamente informar os pais sobre os resultados e presença de cicatriz na face anterior do tórax que, nas mulheres, é praticamente imperceptível, em virtude de a incisão ser efetuada no sulco inframamário. De modo geral, alguns autores preferem operar após os dez anos de idade mas, em casos de deformidade acentuada, nos pacientes alterados psicologicamente pela presença da deformidade com crescimento marcante, a correção pode ser feita abaixo dos 10 anos.Embora outros autores tenham utilizado técnica que denominam menos invasiva, abaixo dos 10 anos, em 87% seus pacientes,
as crianças que não estejam com sintomas de ordem psicológica acentuados, devido à deformidade, devem ser deixadas livres para brincar, e estimuladas para a prática de esportes, em especial a natação. Os pais são orientados a não dar demasiada atenção ao defeito, tentando minimizar a sua percepção e importância pela criança, até que idade mais apropriada para a sua correção seja atingida.


segunda-feira, 5 de dezembro de 2016

Down - Instabilidade Atlanto Axial

1- O que é Instabilidade Atlanto Axial (IAA)
Aumento da flexibilidade entre a primeira e a segunda vertebra cervical. A maioria dos pacientes com Sind de Down apresentam o quo se se chama de Frouxidão Ligamentar o que afeta todas as articulações.
O maior risco na IAA é o dano secundário a medula espinhal pós traumático.

2- Que frequência é encontrada a IAA
A busca deve ser feita através do exame clinico e RX. Os exames radiológicos da cabeça e coluna cervical devem ser feitos em três posições - lateral em neutro, flexão e extensão.
Avalia-se então a distancia entre o odontóide e o corpo de C1. Espaço maior que 5 mm pode ser considerado sugestivo de instabilidade.

3- Qual a frequência de ocorrência de IAA
85 % dos pacientes não tem evidencia de IAA, 13 a 14 % tem sinais radiológicos mas sem sinais clínicos. Apenas 1% necessitam de tratamento, os que tem sinais e sintomas.
São esses - Torcicolo, fraqueza, alterações padrão de marcha, perda da continência urinária, alteração da sensibilidade nas mãos e pés.

4- O que deve ser feito
Exames devem ser feitos em idade pré escolar, mas não muito cedo pois antes dos 3 anos o diagnóstico pode não ser preciso.
Nos pacientes com IAA, mas sem sinais clínicos, afastamento de atividades de contato, tipo futebol, saltos de trampolim, natação tipo borboleta...
Naquele grupo sintomático o tratamento é cirúrgico, devendo ser realizado por cirurgião ortopédico experiente na patologia e ou neurocirurgião.